Kravene ved journalføring for dyrehelsepersonell
Dyrehelsepersonell som yter dyrehelsehjelp, skal føre journal. Her er kravene som gjelder når du skal journalføre.
De journalførte opplysningene skal føres uten ugrunnet opphold, være lett tilgjengelig og skal kunne fremstilles kronologisk. Opplysningene skal sammen utgjøre en helhetlig journal hvor eventuelle endringer skal kunne vises og spores.
Journalen skal være helhetlig
Journalen skal være en samlet, skriftlig og kronologisk framstilling av opplysninger, som er lett tilgjengelig. En samling av enkeltstående dokumenter som attester, resepter, prøvesvar og rapporter etter helsebesøk, oppfyller ikke forskriftens krav til journalføring. De er egnet som vedlegg til en samlet, skriftlig og kronologisk journal som sammen kan gi den helhetlige journalen som journalforskriften krever.
Lett tilgjengelig
Journalførte opplysninger skal være lett tilgjengelig for dyrehelsepersonell, eier, innehaver og Mattilsynet.
Nedtegnelsene skal føres uten ugrunnet opphold
Journalen skal føres fortløpende og så raskt det lar seg gjøre. Ved for eksempel helsebesøk på oppdrettsanlegg eller et gårdsbruk vil det i de aller fleste tilfeller være snakk om å gjøre nedtegnelsene på stedet, i noen tilfeller først når du er kommet tilbake på kontoret.
Den fullstendige rapporten kan skrives senere, men denne må bygge på nedtegnelsene som er gjort under eller i nær tilknytting til besøk eller inspeksjon.
De journalførte opplysningene skal kunne fremstilles kronologisk
Ved elektronisk journalsystem må systemet ha en funksjon for sammendrag av gjennomførte undersøkelser, behandlinger, kommunikasjon med dyreholder og medhjelper og forskrivning av resepter, basert på tilgjengelige journalførte opplysninger (helhetlig journal).
Systemet må med andre ord kunne gi en kronologisk oversikt over dyrehelsehjelpen som er gitt i et dyrehold, om det er gjort endringer og eventuelt hvilke endringer som er gjort.
Krav om endringslogg
Gjøres det endringer i journalen, skal det være et system som gjør det mulig å spore disse endringene.
Fra endringsloggen skal det komme frem hva som er endret, når endringen ble gjort og av hvem som utførte endringen. Retting skal være etterrettelig og skal ikke skje ved at opplysninger eller utsagn slettes.
Veileder til forskrift om journal til dyrehelsepersonell
I Mattilsynets veileder finner du mer informasjon om journalføring og flere tips om forhold du bør være særlig oppmerksom på:
Veiledning til journalforskriften for dyrehelsepersonell (PDF).
Forskriften utdyper kravene til journalføring for dyrehelsepersonell, som er lovfestet i dyrehelsepersonelloven § 24.
Legg spesielt merke til dette:
-
Journalen er mer enn skriftlig dokumentasjon. For eksempel er røntgenbilder også med i journalen, jf. § 2 bokstav a.
-
Telefonkonsultasjoner er også "dyrehelsehjelp" og skal journalføres, jf. § 2 bokstav b
-
To eller flere kan føre felles journal, jf. § 3 første ledd.
-
Veterinærer i Mattilsynet kan også ha plikt til å føre journal, jf. § 3 andre ledd.
-
§ 4 er en liste over hva journalen skal inneholde opplysninger om. Les denne paragrafen nøye.
-
Journalen skal være tilgjengelig og forståelig, jf. § 5.
-
Dyrehelsepersonellet skal oppbevare journalopplysningene i minst 10 år. Dyrehelsepersonell som slutter i en jobb, for eksempel på en klinikk, kan overlate oppbevaringen til klinikken jf. § 6.
-
Mange har rett til å få se journalen; de som til en hver tid eier eller har dyret, annet dyrehelsepersonell og Mattilsynet, jf. § 7 og § 10.
-
Det er egne vilkår for retting og sletting i journalen, jf. §§ 8 og 9.
Se også:
eInnsyn-innsyn i offentlig saksbehandling (einnsyn.no)