Kravene ved journalføring for dyrehelsepersonell
Dyrehelsepersonell skal føre journal når de gir dyrehelsehjelp. Her er kravene du må følge når du journalfører.
Journalførte opplysninger skal føres uten ugrunnet opphold, være lett tilgjengelige og skal kunne fremstilles kronologisk. Opplysningene skal til sammen utgjøre en helhetlig journal, der eventuelle endringer skal kunne vises og spores.
Journalen skal være helhetlig
Journalen skal være en samlet, skriftlig og kronologisk fremstilling av opplysninger som er lett tilgjengelig. En samling av enkeltstående dokumenter, som attester, resepter, prøvesvar og rapporter etter helsebesøk, oppfyller ikke forskriftens krav til journalføring. Slike dokumenter er egnet som vedlegg til en samlet, skriftlig og kronologisk journal, som sammen kan gi den helhetlige journalen som journalforskriften krever.
Lett tilgjengelig
Journalførte opplysninger skal være lett tilgjengelig for dyrehelsepersonell, eier, innehaver og Mattilsynet.
Journalføring skal skje uten unødig opphold
Journalen skal føres fortløpende og så raskt som mulig. Hvis du for eksempel gjennomfører et helsebesøk på et oppdrettsanlegg eller et gårdsbruk, skal du i de fleste tilfeller gjøre nedtegnelsene på stedet. I noen tilfeller kan du gjøre det når du er tilbake på kontoret.
Den fullstendige rapporten kan skrives senere, men den må bygge på nedtegnelsene som er gjort under eller i nær tilknytning til besøket eller inspeksjonen.
De journalførte opplysningene skal kunne fremstilles kronologisk
Hvis du bruker et elektronisk journalsystem, må systemet ha en funksjon for å oppsummere gjennomførte undersøkelser, behandlinger, kommunikasjon med dyreholder og medhjelper, og forskrivning av resepter. Sammendraget skal baseres på tilgjengelige journalførte opplysninger (helhetlig journal).
Systemet må med andre ord kunne gi en kronologisk oversikt over dyrehelsehjelpen som er gitt i et dyrehold, og vise om det er gjort endringer, og eventuelt hvilke endringer som er gjort.
Krav om endringslogg
Hvis du gjør endringer i journalen, må du ha et system som gjør det mulig å spore endringene.
Endringsloggen skal vise hva som er endret, når endringen ble gjort og hvem som utførte endringen. Rettingen skal være etterprøvbar og skal ikke skje ved at opplysninger eller utsagn slettes.
Veileder til forskrift om journal til dyrehelsepersonell
I Mattilsynets veileder finner du mer informasjon om journalføring og flere tips om forhold du bør være særlig oppmerksom på:
Veiledning til journalforskriften for dyrehelsepersonell
Forskriften utdyper kravene til journalføring for dyrehelsepersonell, som er lovfestet i dyrehelsepersonelloven § 24.
Legg spesielt merke til dette:
-
Journalen er mer enn skriftlig dokumentasjon. For eksempel er røntgenbilder også med i journalen, jf. § 2 bokstav a.
-
Telefonkonsultasjoner er også "dyrehelsehjelp" og skal journalføres, jf. § 2 bokstav b
-
To eller flere kan føre felles journal, jf. § 3 første ledd.
-
Veterinærer i Mattilsynet kan også ha plikt til å føre journal, jf. § 3 andre ledd.
-
§ 4 er en liste over hva journalen skal inneholde opplysninger om. Les denne paragrafen nøye.
-
Journalen skal være tilgjengelig og forståelig, jf. § 5.
-
Dyrehelsepersonellet skal oppbevare journalopplysningene i minst 10 år. Dyrehelsepersonell som slutter i en jobb, for eksempel på en klinikk, kan overlate oppbevaringen til klinikken jf. § 6.
-
Mange har rett til å få se journalen; de som til en hver tid eier eller har dyret, annet dyrehelsepersonell og Mattilsynet, jf. § 7 og § 10.
-
Det er egne vilkår for retting og sletting i journalen, jf. §§ 8 og 9.
Se også:
eInnsyn-innsyn i offentlig saksbehandling (einnsyn.no)
Regelverk
Forskrift om journal for dyrehelsepersonell
Kilde: Lovdata.no
Dyrehelsepersonelloven §24
§ 24. Om ordnede opptegnelser, meldinger, rapporter og innsyn i journal
Kilde: Lovdata.no